69. JAHRGANG 2017WWW.CHRIST-IN-DER-GEGENWART.DEFREIBURG, 25. Juni 2017

Die Präimplantationsdiagnostik
Von Norbert Jachertz
Mit der Präimplantationsdiagnostik (PID) kann mit einiger Sicherheit herausgefunden werden, ob ein Embryo - um einen gebräuchlichen Fachbegriff zu verwenden - „genetisch defekt" ist. Sollte sich ein schwerwiegender „Defekt" herausstellen, wird entschieden, ob der Embryo - so die Formulierung - „verworfen" wird. Das ist dann gewöhnlich der Fall. Der mutmaßlich einwandfreie Embryo wird in die Gebärmutter eingepflanzt.

Nach diesem Verfahren sind zwischen 1999 und 2007 in 22 Ländern Europas mindestens 3841 Kinder geboren worden, davon allein 1206 im Jahr 2007, dem vorerst letzten von der „European Society of Human Reproduction and Embryology" (Europäische Gesellschaft für menschliche Fortpflanzung und Embryonenforschung) erfassten Jahr. Deutschland gehört bisher nicht zu den registrierten Ländern. Der Bundestag will aber noch in diesem Frühjahr darüber befinden, ob PID auch hierzulande erlaubt sein soll.

Bisher galt diese Diagnostik aufgrund des Embryonenschutzgesetzes als verboten, doch hat sie der Bundesgerichtshof am 6. Juli letzten Jahres für schwere Fälle als zulässig erklärt. Nun muss der Gesetzgeber erklären, was als „schwer" anzusehen ist und wer das feststellen soll. Er könnte aber PID auch eindeutig untersagen.

Das Erbgut

Voraussetzung für die PID ist eine In-vitro-Fertilisation, also die Befruchtung der Eizelle im Reagenzglas oder in der Petrischale. Der künstlichen Befruchtung geht eine etwa zehntägige hormonelle Stimulation der Frau voraus, um Eizellen zu gewinnen. Eine befruchtete Eizelle bildet schnell neue Zellen und wird zum Embryo. Zwei oder drei Tage nach der Befruchtung werden diesem zwei beliebige Zellen entnommen. Diese noch totipotenten Zellen - sie enthalten sämtliche Erbinformationen, während später gewonnene schon spezialisiert sind - werden in der Petrischale auf Erkrankungen oder Behinderungen untersucht. Klinisch von Bedeutung sind zurzeit Tests auf bis zu vierzig „Defekte".

Die Zahl der Gen-Tests nimmt stetig zu. Fachleute sprechen von rund hundert möglichen. Gesucht wird bei der PID nach „Defekten" im Genom (Erbgut) eines Partners sowie nach Abweichungen, die erst nach der Verschmelzung von Ei und Samen in den Chromosomen entstehen. Chromosomen sind im Zellkern die Träger des Erbcodes, also zum Beispiel der Gene, die aus den chemischen Bausteinen der Desoxyribonukleinsäure gebildet sind. Der Mensch hat 23 Chromosomenpaare, unter denen zwei Chromosomen das Geschlecht bestimmen. In 61 Prozent aller PID-Untersuchungen geht es um Genommutationen, sogenannte Aneuploidien. Vor allem testet man auf sogenannte Trisomien. Das sind unübliche Zellteilungen, bei denen ein Chromosom zusätzlich - also dreifach - vorliegt. Insbesondere wird nach dem Downsyndrom gesucht, auch bekannt als Trisomie 21 (früher volkstümlich Mongolismus genannt), bei dem das 21. Chromosom oder Teile davon dreifach vorhanden sind, was zu körperlicher und/oder geistiger Behinderung führt. Diese Änderung erkennt man ansonsten während der Schwangerschaft erst recht spät mit Hilfe der vorgeburtlichen Diagnostik, etwa mittels Ultraschall, Fruchtwasserentnahme, Zellentnahme aus der Eihülle. Ist eine derartige pränatale Untersuchung medizinisch auffällig, kommt es inzwischen fast immer zu einer Spätabtreibung.

Was ist lebenswertes Leben?

Für eine PID werden mindestens sieben Embryonen benötigt. Einwandfreie Em­bryonen - einer oder zwei - werden der Frau in die Gebärmutter eingesetzt, „defekte" beseitigt. PID führt somit zur Selektion. „Überschüssige", das heißt für die Übertragung in die Gebärmutter entbehrliche Embryonen, werden eingefroren und stehen für eine erneute Übertragung auf dieselbe oder eine andere Frau oder für eine anderweitige Verwendung, etwa für die Forschung, bereit - sofern das gesetzlich erlaubt ist. Erweist sich kein Embryo als einwandfrei oder kommt es trotz Einpflanzung eines einwandfreien Embryos in die Gebärmutter nicht zur Schwangerschaft, muss das Verfahren wiederholt werden. Das können drei oder bei älteren Frauen - als „älter" gelten hierbei schon Frauen ab dreißig Jahren - auch fünf oder sechs Zyklen sein. Die PID geht also mit einem hohen „Embryonenverbrauch" einher.

Die künstliche Befruchtung und damit auch die PID sind außerordentlich belastend, körperlich wie psychisch, vor allem für die Frau, die sich der Hormonbehandlung unterziehen muss. Für sie und den Partner kommt die oft lange Ungewissheit hinzu, wie der oder die Tests ausgefallen sind. „PID macht man nicht mal so eben", bemerkte der französische Genetiker Patrick Garaudy im Deutschen Ethikrat. Deshalb erscheint die Befürchtung, mit der Methode würden sogenannte Designerbabys mit allerlei wünschenswerten Eigenschaften geschaffen, weit hergeholt. Relativ einfach ist es freilich, Kinder nach Geschlecht auszuwählen, zumal einige genetische Erkrankungen geschlechtsgebunden sind und das Geschlecht dann ohnehin bestimmt wird.

Nicht wegen der sogenannten Designerbabys also kommt es zum befürchteten „Dammbruch", sondern wegen der Selektion des sogenannten lebenswerten vom nichtlebenswerten menschlichen Leben. Menschen mit Krankheiten und Behinderungen, die auf der Indikationenliste für PID stehen, die anzeigt, welche „Defekte" bei einem Embryo befürchtet werden könnten, werden dadurch stigmatisiert. Solche Aufstellungen gibt es überall, wo PID praktiziert wird: offiziell wie in England oder verkappt wie in Frankreich, wo es Listen der zugelassenen Tests gibt, oder in anderen Ländern, wo sich medizinische Zentren absprechen.

Wegen solcher Stigmatisierung laufen derzeit die Behindertenverbände Sturm gegen die Präimplantationsdiagnostik. Sie scheuen auch nicht Hinweise auf die deutsche Vergangenheit. Zuletzt, eher zurückhaltend, beim großen Psychiatrie-Kongress im November in Berlin, als sich die deutschen Psychiater ihrer schändlichen Rolle bei der NS-Zwangssterilisation und der „Euthanasie" von „Ballastexistenzen" erinnerten, oder ganz offen im September, ebenfalls in Berlin, als man bei einer Gedenkveranstaltung der Opfer der sogenannten Aktion T4 gedachte. Das Kürzel steht für die systematische Ermordung von Psychiatrie-Patienten und Behinderten, die vornehmlich von der SS in der Berliner Tiergartenstraße 4 ersonnen und organisiert wurde. Nicht dass die Behindertenverbände der Gesellschaft von heute solche Absichten unterstellen würden. Sie weisen vielmehr auf die glatte Bahn, die slippery road, hin, die mit PID beschritten wird. Selbst in Frankreich wird die Frage nach dem eugenischen (erbgesundheitlichen) Gehalt von PID gestellt - und nicht beantwortet, wie Patrick Garaudy eingestand. Wohl habe der öffentliche Protest dazu geführt, dass das Downsyndrom nicht auf der Indikationenliste für PID steht.

Der politische Disput

Als einzige politische Partei hierzulande hat die CDU auf dem Parteitag in Karlsruhe im November über die Präimplantations­diagnostik beraten. Nach dreieinhalb Stunden einer sachlichen wie hochemotionalen Debatte kam man zu keinem klaren Ergebnis. 51 Prozent stimmten für ein Verbot, 49 Prozent für eine Zulassung unter strengen Auflagen. Beide Lager bemühten das „christliche Menschenbild", und beide konnten sich auf kirchenoffizielle Äußerungen stützen.

Im Bundestag zeichnen sich zur Zeit quer durch alle Fraktionen drei Gruppierungen ab. Eine spricht sich für ein generelles PID-Verbot aus; eine andere für die Zulassung, falls schwerwiegende Schäden des Embryos zu erwarten sind; die dritte Gruppe ist für eine Zulassung, wenn „Defekte" zu erwarten sind, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Tod der Leibesfrucht während der Schwangerschaft oder im ersten Lebensjahr führen. In sich sind diese Gruppierungen wiederum gespalten. So fordern manche ein striktes Verbot der PID, andere nur ein vorübergehendes, um zunächst den Diskussionsprozess beobachten zu können und daraus weitere Schlüsse zu ziehen.

Die Befürworter im Bundestag müssen sich noch darüber klar werden, wer eigentlich die Einzelheiten festlegen soll, wenn der Gesetzgeber einmal den Rahmen abgesteckt hat. Die Erfahrungen im Ausland zeigen, dass diese „Details" in sehr komplizierte Verfahren ausarten: Aufstellen der Indikationenliste, Lizenzierung und Überwachung der PID-Zentren, Beratungsverfahren für die Paare, statistische Erfassung, Datenschutz. Es geht um einen hohen Aufwand für relativ wenige Betroffene. Man rechnet in Deutschland aufgrund der Erfahrungen in England und Frankreich mit etwa 200 Paaren jährlich.

Gespalten sind auch die Kirchen. Unmissverständlich ist nur die lehramtliche katholische Position. Gleich nach dem Urteil des Bundesgerichtshofs bekräftigte die Bischofskonferenz, „dass dem Embryo von Anfang an das volle Recht auf das Menschsein und die Würde eines Menschen zukommt". Die Tötung von Embryonen, die nach einer Untersuchung auf genetische Schäden nicht mehr in die Gebärmutter eingesetzt werden sollen, „widerspricht unserem Verständnis vom Menschen", erklärten die Bischöfe. In diesem Sinn äußerte sich auch der Vorsitzende der Bischofskonferenz, Erzbischof Robert Zollitsch von Freiburg, in einer Predigt anlässlich des CDU-Parteitags. Das Zentralkomitee der deutschen Katholiken forderte ein PID-Verbot. Dessen Mitglied Philipp Rösler hingegen, liberaler Bundesgesundheitsminister und Arzt, plädiert für eine begrenzte Zulassung.

Kirchen und Ärzte

Für die PID spricht sich auch der Ratsvorsitzende der evangelischen Kirche, Nikolaus Schneider, aus. Johannes Friedrich indes, bayerischer Landesbischof und Leiter der Vereinigten Evangelisch-Lutherischen Kirche in Deutschland, wendet gegen die PID ein, der Mensch dürfe sich nicht anmaßen, zwischen „lebenswert" und „lebensunwert" zu unterscheiden. Die Synode der evangelischen Kirche in Deutschland schließlich hat eine Überprüfung der Position beschlossen. Diese Entscheidung erfolgte wesentlich auf Betreiben der Grünen-Politikerin Katrin Göring-Eckardt, die Präsidentin des evangelischen Kirchentags und Präses der Synode ist. Noch 2001 hatte Manfred Kock als EKD-Ratspräsident PID als ethisch nicht vertretbar abgelehnt.

Die Zeiten ändern sich, auch bei den Ärzten. 2003 forderte der Deutsche Ärztetag in Rostock noch ein Verbot der Präimplantationsdiagnostik. Formal ist der Beschluss weiterhin gültig. Wenn aber Ende Mai der nächste Ärztetag zusammentritt, dürfte der Bundestag nach dem bisherigen Zeitplan bereits Fakten geschaffen haben, möglicherweise entgegengesetzte. Die Ärztevertretung könnte sich dann nur noch mit der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben ins Berufsrecht beschäftigen. Das scheint die Bundesärztekammer, die Veranstalterin des Ärztetages, auch zu erwarten. Deren Präsident, Jörg-Dietrich Hoppe, hat sich mehrfach für eine Zulassung der PID unter strengen Auflagen ausgesprochen. Hoppe glaubt eine Mehrheit der Ärzte hinter sich. Er stützt sich dabei auf Meinungsumfragen und befürwortet die Zulassung vor allem deshalb, weil damit eine „unlogische Diskrepanz" beseitigt würde: Während PID und die daraus folgende Aussonderung „defekter" Embryonen bisher verboten ist/war, ist die vorgeburtliche Untersuchung (Pränataldiagnostik) zulässig, und die häufig daraus folgenden Spätabtreibungen aufgrund der sogenannten medizinischen Indikation sind straffrei. Diese aber sind für die betroffenen Schwangeren wie auch für die Gynäkologen sehr belastend, muss doch ein an sich lebensfähiges Kind getötet werden.

Gerechtfertigt werden Spätabtreibungen damit, dass einer werdenden Mutter, die nach erfolgter Pränataldiagnostik mit einem behinderten Kind rechnen muss und unter dieser Vorstellung schwer leidet, solches Leid nicht zugemutet werden darf. Versuche, Spätabtreibungen gesetzlich einzugrenzen, sind bisher gescheitert. Allerdings dürfte die Zahl der Spätabtreibungen auch nach Zulassung der PID nicht deutlich abnehmen. Zum einen weil PID nur wenige dieser Fälle betrifft; zum anderen weil in kritischen Schwangerschaften trotz PID zusätzlich pränatal untersucht wird.

Hinter den sich oft ausschließenden Standpunkten zur PID stecken unterschiedliche Menschenbilder. Wer davon überzeugt ist, dass das menschliche personale Leben mit der Verschmelzung von Eizelle und Samenzelle beginnt, muss die Beseitigung „defekter" Embryonen ablehnen. Drastisch und provokativ hat diese Position Kardinal Joachim Meisner von Köln beschrieben, der am Fest der unschuldigen Kinder in einer Predigt die Parallele zum Kindermord von Bethlehem zog. Strenge Vertreter der Position lehnen es auch ab, den Nutzen der PID für die betroffenen Paare gegen die mögliche späte Tötung des Kindes im Mutterleib abzuwägen. Paare, deren Wunsch nach einem gesunden Kind nur mit Präimplantationsdiagnostik erfüllt werden könnte, müssten daher nach dieser Logik auf ein eigenes Kind grundsätzlich verzichten.

Wer dagegen den Lebensbeginn später ansetzt, eine gestufte Entwicklung annimmt oder den Embryo als „Lebensprojekt" begreift, wägt ab und entscheidet im Zweifel zugunsten des Paares. Vertreter dieser Position haben kaum Probleme damit, Embryonen zu „verwerfen" oder für die Forschung zu verwenden. „Das hängt davon ab, wie wichtig einer Gesellschaft der Embryo ist", meinte lakonisch der Präsident der „Europäischen Gesellschaft für menschliche Fortpflanzung und Embryonenforschung", Luca Gianaroli, gegenüber dem Deutschen Ethikrat. Und das müsse die jeweilige Gesellschaft in einem demokratisch legitimierten Verfahren entscheiden, ergänzte Emily Jackson, Juristin und stellvertretende Vorsitzende jener Organisation, die in Großbritannien PID im Auftrag des Staates regelt.

Wie beim Paragraphen 218?

Soeben haben die deutschen Wissenschaftsakademien - federführend die Nationale Akademie der Wissenschaften „Leopoldina", die Deutsche Akademie der Technikwissenschaften und die Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften - eine von dreizehn Wissenschaftlern verschiedener Disziplinen erarbeitete Stellungnahme veröffentlicht, die sich für eine begrenzte gesetzliche Zulassung der PID ausspricht. Das Recht müsse frei von Wertungswidersprüchen sein, und schon jetzt könne sich eine Frau in zahlreichen Fällen gegen das Überleben eines Embryos entscheiden. So werde zum Beispiel die Spirale gegen die Einnistung der befruchteten Eizelle erlaubt, und der Schwangerschaftsabbruch sei unter gewissen Bedingungen straffrei. Durch die gesetzliche Zulassung der PID sollten eine Schwangerschaft auf Probe sowie ein späterer Schwangerschaftsabbruch vermieden werden. Die Frau müsse die Möglichkeit haben, nach ihrem Gewissen frei zu entscheiden.

Die unübersichtliche rechtliche Lage in Deutschland erinnert an jene vor der Änderung des Abtreibungsparagraphen 218. Ähnlich sind auch die gesetzgeberischen Lösungsansätze. Die bisher bekannten Vorschläge sprechen nicht platt von einer Freigabe der PID, sondern bedienen sich des „Tricks" beim Paragraphen 218: grundsätzliches Verbot, aber straffreies Zulassen in Ausnahmefällen. Diese Idee hat Bundestagspräsident Norbert Lammert beim CDU-Parteitag als Vermittlungsvorschlag eingebracht, zunächst ohne Erfolg. Jetzt scheint sie aber von den beiden interfraktionellen Initiativen, die auf eine mehr oder weniger begrenzte Zulassung abzielen, aufgenommen zu werden. Welche letztlich zum Zug kommt oder ob ein Verbot der PID mehrheitsfähig wäre, bleibt einstweilen offen. Möglich erscheint immerhin ein vorläufiges Verbot. Bei einem solchen Aufschub einer endgültigen Entscheidung würden die Befürworter der PID jedoch nur mitmachen, wenn am Ende die Zulassung stünde.

Kommt es dazu, wird möglicherweise einer Reihe von Paaren auf dem Weg zu einem gesunden Kind weitergeholfen. Das ist die positive Seite. Die negative: Es dürfte kaum möglich sein, die PID dauerhaft auf die vom Bundesgerichtshof geforderten „schwerwiegenden Defekte" einzugrenzen. In Kauf genommen wird, dass menschliches Leben nach „lebenswert" und „lebensunwert" unterschieden wird. Der Selektionsgedanke könnte auch auf andere Lebensbereiche übergreifen.

Würde PID hingegen verboten, käme es nicht zum ethischen „Dammbruch", und auch komplizierte Verfahrensregelungen wären entbehrlich. Das Verbot wäre demnach, auch nach meiner Meinung, die ethisch überzeugendste Lösung. Es durchzusetzen und durchzuhalten erfordert freilich starke Nerven. Denn es wäre mit anhaltenden Forderungen zu rechnen, PID doch zuzulassen. Paare mit einem tief verinnerlichten Kinderwunsch und die mit ihnen verbündeten Kinderwunsch-Zentren würden keine Ruhe geben. Den Rat, notfalls auf Kinder zu verzichten oder mit einem behinderten Kind zu leben, empfinden solche Paare als zynisch.

Das Dilemma lässt sich nicht befriedigend lösen. Deshalb dürfte es, ähnlich wie bei den anderen ethisch bedenklichen Fragen - Schwangerschaftsabbruch, Beihilfe zum Suizid, Sterbehilfe -, zu einem Kompromiss kommen, den man je nach Temperament als faul oder pragmatisch bezeichnen kann. Voraussichtlich wird die PID in „engen Grenzen" früher oder später zugelassen - unter Bedingungen und Beteuerungen, grundsätzlich das Leben schützen zu wollen. Den Vertretern der strengen (katholischen) Position, um nur auf diese zurückzukommen, verbleibt dann: unermüdlich an das Lebensrecht jedes Einzelnen zu erinnern; darauf zu achten, dass die „engen Grenzen" eingehalten werden; nicht zuletzt Paare, die PID als letzten Ausweg ansehen, verständnisvoll zu beraten.

Norbert Jachertz, Diplomvolkswirt und Journalist mit Schwerpunkt Medizinethik und Zeitgeschichte; viele Jahre Chefredakteur des „Deutschen Ärzteblatts".




CIG 4/2011


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