69. JAHRGANG 2017WWW.CHRIST-IN-DER-GEGENWART.DEFREIBURG, 25. Juni 2017

Präimplantationsdiagnostik - ja oder nein?
Von Josef N. Neumann
Seit dem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 6. Juli letzten Jahres, dass die Präimplantationsdiagnostik (PID) in Deutschland grundsätzlich zuzulassen sei, kommt Bewegung in die Diskussion. Selbst eine Neufassung des Embryonenschutzgesetzes als Fortpflanzungsmedizingesetz, das diesen gesamten Bereich rechtlich regelt, wird nicht ausgeschlossen. Die Forderung, die PID bei schweren erblich bedingten Krankheitsveranlagungen zuzulassen, wird in der schwarz-gelben Regierungskoalition nicht mehr nur von der FDP vertreten. Auch in den Unionsparteien stehen sich zwei nahezu gleich große Lager gegenüber. Die einen wollen Eltern mit Kinderwunsch, bei denen ein erhöhtes Krankheits- beziehungsweise Missbildungsrisiko für das Kind zu erwarten ist, entgegenkommen und ihnen ermöglichen, ein gesundes Kind zu erzeugen. Die Gegenseite warnt mit dem sogenannten Dammbruch: Sollte das bisher geltende Verbot infrage gestellt werden, sei die Selektion (Auswahl) menschlicher Embryonen zu jedem beliebigen Zweck möglich.

Die Logik des Machbaren

Gegner und Befürworter einer begrenzt erlaubten PID sind sich näher, als sie glauben. Denn beide orientieren sich bei der Frage, welche Eingriffe und Untersuchungen am Embryo erlaubt oder verboten sein sollen, an biologischen Merkmalen. Diskutiert wird, wann menschliches Leben beginnt, ob der Embryo bereits Person ist und was von daher zu welchem Zeitpunkt noch oder nicht mehr an ihm getan werden darf. Dabei sollen medizinischer Fortschritt und wirtschaftliche Möglichkeiten nicht behindert werden. Politisch geht es darum, wie mit Blick auf Forschung und wirtschaftliche Standortvorteile im internationalen Konkurrenzkampf der Anschluss gehalten werden kann. Man debattiert auf der empirisch-messbaren Ebene und will das ethische Problem biologisch lösen. So weichen beide Seiten jedoch der ethischen Diskussion aus.

Man folgt einerseits der Machbarkeitslogik: Das, was in der immer ausgefeilteren Reproduktionsmedizin übliche Praxis ist, wird gemäß dem Marktgesetz von Angebot und Nachfrage auch getan. Der Wunsch der Eltern nach einem gesunden Kind gilt dabei als ausreichende Rechtfertigung. Angesichts der schon bestehenden Möglichkeiten zum Schwangerschaftsabbruch im Zusammenhang mit Pränatal­diagnostik (Untersuchung des Kindes im Mutterleib) und der gesetzlichen Regelung gemäß dem Paragrafen 218 des Strafgesetzbuches sind weite Teile unserer Gesellschaft der Ansicht, dass zur Erfüllung von Kinderwünschen Embryonen getötet werden dürfen.

Andererseits wird jedoch das moralische Problem umgangen, indem man es auf die rechtliche Ebene verschiebt. Handlungen gelten bereits als ethisch legitim, wenn sie allein mit Gesetz und Rechtsprechung übereinstimmen. Dabei wird verkannt, dass die moralische Norm der rechtlichen Regelung vorausgeht. Soll die Gesetzgebung nicht zur bloßen Machtfrage verkommen, darf das Recht in keinem Fall den ethischen Diskurs einer Gesellschaft ersetzen. Es entsteht der Eindruck, dass das ständige Drängen nach Rechtssicherheit die lästige Ethikdiskussion in der Öffentlichkeit beenden soll. Mit einem umfassenden Regelwerk zur Reproduktionsmedizin - so die Hoffnung - könnte man unbehelligt von moralischen Bedenken, die dann allenfalls Privatsache sind, dem Gebot wertfreier Wissenschaft und technischer Machbarkeit folgen.

Bereits kurz nach Inkrafttreten des Embryonenschutzgesetzes 1991 hatte der Freiburger Strafrechtler Albin Eser auf „Wertungswidersprüche" hingewiesen, die sich im Verhältnis zum Paragrafen 218 ergeben: Das relativ liberale Schwangerschaftsabbruchgesetz schränkt durch Ausnahmeregelungen die Strafandrohung so weit ein, dass derjenige, der sich in Deutschland zu einer Abtreibung entschließt, diese auch straflos erreicht. Das rigide Embryonenschutzgesetz stellt demgegenüber den Embryo vom Zeitpunkt der Verschmelzung von Ei- und Samenzelle an wie einen geborenen Menschen unter Schutz. Außerhalb des Körpers darf er nur zum Zweck der Fortpflanzung aus den Geschlechtszellen der leiblichen Eltern erzeugt werden. Und die PID ist wie jede andere Manipulation, die nicht dessen Erhaltung dient, verboten.

Nicht weniger widersprüchlich ist der Umgang mit Embryonen in der medizinischen Praxis. Bei einer künstlichen Befruchtung, der sogenannten In-vitro-Fertilisation, werden „überzählige" Embryonen bei einer Mehrlingsschwangerschaft in der Gebärmutter getötet. Die genetische Untersuchung einer Zelle aus einem Keim vor der Einpflanzung hingegen ist wegen des gesetzlichen Verbots der PID nicht erlaubt. Wird nach eingetretener Schwangerschaft beim routinemäßigen Untersuchungsprogramm eine Missbildung oder eine zu erwartende Krankheit festgestellt, ist der Schwangerschaftsabbruch auch nach der 22. Woche rechtlich möglich.

Widersprüchlich sind aber auch die ethischen Positionen. Einerseits wird Em­bryonen von Anfang an das Recht auf Leben wie einem erwachsenen Menschen zuerkannt. Andererseits gilt es als vertretbar, Embryonen als Mittel für Zwecke zu gebrauchen, die mit ihnen selbst nichts zu tun haben. Grundsätzliche moralische Haltungen stehen pragmatischen Ansätzen gegenüber, die Risiko und Nutzen abwägen sowie Interessen und Wünschen gerecht werden wollen. Dabei muss auch der Vorschlag der „Benda-Kommission" von 1985 hinterfragt werden. Dieses Expertengremium um den ehemaligen Präsidenten des Bundesverfassungsgerichts Ernst Benda bezeichnete in seinem Abschlussbericht zur „In-vitro-Fertilisation, Genomanalyse, Gentherapie" bestimmte Forschungs- und Handlungsziele als hochrangig: etwa den Kinderwunsch, neue medizinische Erkenntnisse und Heilverfahren, gezielte Erzeugung von Embryonen als Knochenmarkspender für ein krankes Geschwisterkind (sogenannte Rettungskinder). Grundsätzlich ist zu fragen, ob beziehungsweise welches moralische Gewicht Zwecke, Interessen und Wünsche überhaupt haben dürfen.

Der Philosoph Jürgen Habermas hält den sehr freien Auffassungen kritisch entgegen, die PID sei eine „vorsätzliche Qualitätskontrolle" mit dem Ziel der „Instrumentalisierung eines unter Vorbehalt erzeugten menschlichen Lebens für die Präferenzen und Wertorientierungen Dritter". Damit sei sie das geeignete Instrument für eine „merkmalsorientierte Verfügbarmachung" und ein „Sortieren vorgeburtlichen Lebens".

Kultur in der Natur

Vorgeschlagen wurde eine eingeschränkte Freigabe der PID. Die daraus folgende Selektion sei nur auf solche möglichen Erkrankungen zu beschränken, die monogenetisch, also nur durch ein Gen bedingt sind. Das kann mit einer Geschlechtsbestimmung verbunden sein. Aber wie lange würde diese Begrenzung halten? Studien belegen, dass schon bei der Pränataldia­gnostik mehr als siebzig Prozent der Untersuchungen „in ihrer Zielrichtung selektiven Charakter haben", so das „Deutsche Ärzteblatt". Auch der Hinweis, dass in Deutschland höchstens bei 200 Paaren im Jahr die PID angezeigt wäre, ist kein Argument, dafür eine grundsätzliche ethische Rechenschaft zu umgehen. Eine Forschergruppe in den USA hat bereits einen Test entwickelt, mit dem Menschen auf 448 von 7000 bekannten monogenetischen Erbkrankheiten zugleich geprüft werden können. Das Verfahren soll demnächst auf 570 Genleiden ausgedehnt werden. Der Test eignet sich auch zur Untersuchung im Labor gezeugter Embryonen und ist zudem schnell und mit 800 Euro kostengünstig. Die Nachfrage wird sich wohl ausweiten.

Anders als beim Schwangerschaftsabbruch, dem ein Konflikt zwischen dem Selbstbestimmungsrecht der Frau und der Schutzbedürftigkeit des Embryos zugrunde liegt, treten die ethischen Probleme in der Reproduktionsmedizin weit vorher auf, durch die bewusste künstliche Erzeugung neuen Lebens. Dahinter steht der vorherrschende technische Zwang, das zu tun, was machbar ist. Dass unsere Lebenswelt von in­strumentellem Denken und technischen Überformungen geprägt ist, wird stets dann als nachteilig empfunden, sobald wir uns selbst negativ betroffen fühlen. Das zeigt sich etwa in den Debatten über Atomkraft, Klimawandel, Umweltzerstörung. Wir sind aber kaum bereit, auf technische Neuerungen zu verzichten, wo diese uns nutzen könnten, auch wenn dabei - nur weiter weg - Menschen zugrunde gehen.

Unser Leben ist stets kulturell überformt. Deshalb ist unser Verhältnis zur Natur nicht voraussetzungslos. Obwohl wir Teil der lebendigen Welt sind, ist uns die Zugehörigkeit zum Natursein nicht selbstverständlich. Wir deuten und bewerten unser Verhältnis zur Natur immer schon kulturell, weil wir nur handelnd (über)leben können. Wir sind somit notwendig auf Praxis angewiesen, die nicht zu unserer Existenz hinzukommt, sondern diese ausmacht. Deshalb ist es auch nicht möglich, dass wir uns schlichtweg auf die Natur berufen. Denn wir wissen nicht, was Natur beziehungsweise was „naturentsprechend" ist. Zudem handeln wir der Natur gegenüber immer schon, so dass sie verändert zur künstlich gestalteten „Mitwelt" des Menschen wird. Dann verbietet es sich aber, einzelne Naturvorgänge oder Entwicklungsstadien als Rechtfertigung für unseren Umgang mit menschlichen Em­bryonen heranzuziehen. Wir müssen vielmehr die Sinnkriterien offenlegen, nach denen wir zum Beispiel mit menschlichen Embryonen umgehen wollen. Wir können weder der Notwendigkeit zum Handeln ausweichen, noch uns eine andere historische und kulturelle Situation - „früher hatten wir diese Probleme nicht" - für unser Tun und Unterlassen aussuchen.

Der Zweck ist nicht der Sinn

Ohne Zweifel ist die Machbarkeit ein mächtiger Impuls. Und das technisch Mögliche erscheint im Zusammenhang mit rechtlichen Regelungen im Bewusstsein der Menschen oftmals auch als in sich moralisch erlaubt. Unter dem Eindruck, dass bestimmte medizintechnische Mittel vorhanden sind, wandeln sich die verständlichen und anzuerkennenden Wünsche, ein gesundes Kind zu bekommen, zu einem „Recht auf" ein gesundes Kind. Die moralische Begründung wird verdrängt. Um dem ethischen Urteil eine breite Anerkennung zu verschaffen, genügt es jedoch nicht, zweckorientiertes Denken und in­strumentelles Handeln nur zu kritisieren oder herabzusetzen. Um handeln zu können, sind wir auf die Anwendung von Techniken angewiesen. Diese stehen unter dem ethischen Anspruch, zu nützen und nicht zu schaden.

Kann man sich aber mit dieser minimalen Handlungsorientierung, auch in den komplexen Situationen der In-vitro-Fertilisation und PID, begnügen? Hier wird ja das Töten menschlicher Embryonen in Kauf genommen. Werden Techniken nicht auf den Sinn ihrer Anwendung hinterfragt, wird der Mensch unfrei, abhängig vom bloßen Machen. Und dieses Machen, die Technik, die eigentlich nur ein Gehilfe, ein Mittel sein soll, wird selber mit Vorstellungen von Glück und Sinnerfüllung verbunden und aufgeladen.

Zwecke allein können Handlungen jedoch nicht begründen. Sie konkurrieren miteinander, sind austauschbar und stellen sich gegenseitig infrage. Die sogenannte „Güterabwägung" taugt somit nicht zu einer grundlegenden ethischen Begründung. Zwecke sind nicht in der Lage, über den Sinn einer Handlung zu urteilen. Dieser kommt erst da ins Spiel, wo nach der moralischen Rechtmäßigkeit einer Handlung gefragt wird. So steht in der ethischen Debatte die Sinnfrage von Leben, Personalität, Menschenwürde im Vordergrund.

Versteht man unter „Leben" eine aus zweigeschlechtlichen Eltern entstandene, durch Selbstbewegung und Fortpflanzungsfähigkeit ausgezeichnete Daseinsweise, die der Mensch sich nicht selbst gegeben hat, die er zwar vernichten, nicht aber von Grund auf erschaffen kann, dann stellt sich die Frage, ob Achtung und Schutz für alle Stadien des menschlichen Lebens, auch für das embryonale, zu gelten haben. Wenn bei natürlicher Zeugung etwa vierzig Prozent der befruchteten Eizellen sich nicht in der Gebärmutter einnisten, kann an die künstlichen Fortpflanzungsverfahren eigentlich kein strengerer Maßstab angelegt werden. Einem beliebigen Verbrauch von (Früh-)Embryonen wird damit jedoch nicht das Wort geredet.

Dass dem menschlichen Embryo von Anfang seines Bestehens an dasselbe Recht auf Lebensschutz zukommt, wird mit der Menschenwürde begründet. Der Anspruch auf Würde wird meist mit bestimmten Fähigkeiten verbunden, etwa Empfindungs- und Erlebnisfähigkeit, Vernunft, Intelligenz, Selbstbewusstsein, Entscheidungs- und Kommunikationsfähigkeit und anderem. Solche Aufzählungen bergen aber die Gefahr, aus messbaren Gegebenheiten Folgerungen mit Blick auf das Sollen und Dürfen zu ziehen. Das reine Vorhandensein oder Fehlen personaler Fähigkeiten entscheidet dann, ob Schutzrechte zu- oder abgesprochen werden. Dahinter steht die Vorstellung, Menschsein sei gleichzusetzen mit der Summe von Fähigkeiten, deren Träger dann als Person zu betrachten sei. Was aber ist der Mensch in ­Situationen, in denen er die geforderten Fähigkeiten nur unvollständig, noch nicht oder nicht mehr aufzuweisen hat? Das Bewusstsein zum Beispiel kommt dem Menschen nicht nur in unfall- und krankheitsbedingten Krisen abhanden, es fehlt ihm auch in bestimmten Phasen des Lebens: im Schlaf, am Lebensanfang und möglicherweise auch im Alterungsprozess, im Sterben.

Für Immanuel Kant ist Menschenwürde nicht an eine Summe von Fähigkeiten gekoppelt, sondern in der Moralfähigkeit begründet, in der Freiheit, über das bloße Befolgen moralischer Regeln hinaus auch deren Autor zu sein. Als moralisches Subjekt ist der Mensch Selbstzweck. Das heißt, er darf niemals als bloßes Mittel gebraucht werden. Und der Embryo? Er ist nach dieser Bestimmung nicht Person von Anfang an. Dennoch geht menschliches Leben vor der Geburt nicht in seiner überwiegend biologischen Daseinsweise auf. Es ist vielmehr notwendige Ausgangsbasis für die Möglichkeit von Menschsein als leibhafte Existenz.

Man wird der Bedeutung des Embryos nicht gerecht, wenn man diesen getrennt vom Gesamtzusammenhang des menschlichen Lebens betrachtet. Menschenwürde ist keine Eigenschaft, die man hat wie körperliche Merkmale oder geistige Fähigkeiten. Ebensowenig kann Schutzwürdigkeit je nach Vorhandensein oder Fehlen personaler Eigenschaften zugesprochen oder aberkannt werden. Der Embryo muss weder Person noch Träger von Grundrechten sein, um als unverfügbar zu gelten. Unverfügbarkeit ist weder an Menschenwürde noch an die Zugehörigkeit zur Spezies Homo sapiens gebunden. Als vorpersonales Leben genießt der Mensch Anerkennung um seiner selbst willen. Nicht als Person, aber als notwendiger physischer Anfang ist der Embryo eingebunden in den Prozess menschlicher Existenz.

Mit Blick auf die PID liegt das eigentliche ethische Problem in der Entscheidung, wie wir mit uns selbst umgehen wollen und wie weit wir in dieser Frage den Menschen in allen seinen Daseinsweisen berücksichtigen. Freiheit und selbstverantwortliche Lebensgestaltung setzen Distanz voraus. Die Anwendung technischer Mittel darf nicht selbst zum Zweck werden, und das Handeln muss offen für Entscheidung bleiben. Dies ist aber nur möglich, wenn das technisch Machbare nicht unbesehen in die Tat umgesetzt, sondern zuvor mit der Sinnfrage konfrontiert wird. Die Anwendung technischer Mittel muss in der konkreten Lebenssituation der Menschen auf ihre Sinnhaftigkeit hin kritisch geprüft werden.

Recht auf ein gesundes Kind?

Gleichzeitig sind wir im Sinne einer positiven Lebensgestaltung und Problembewältigung notwendig auf Praxis angewiesen. Wir können uns dabei nur der Mittel bedienen, die wir in der Medizin unserer Zeit und Kultur vorfinden. Zu diesen gehört die Reproduktionsmedizin, in der das Töten von Embryonen bis heute nicht ausgeschlossen werden kann. Nun kann man für sich entscheiden, auf diese Fortpflanzungsmöglichkeit zu verzichten. Dafür gibt es gute Gründe. Dennoch ist zu bezweifeln, dass diese Entscheidung verallgemeinert werden kann. Zur Sehnsucht und Sinnerfüllung des Menschen gehört der Wunsch nach einem - gesunden - Kind.

Grundsätzlich können Wünsche und Interessen keine Norm begründen. Wenn sie aber unmittelbar die Existenz des Menschen betreffen, sind sie dennoch verständlich. Menschen in Partnerschaften sind bestrebt, sich in einem Dritten zu finden. Dieses ist in der Regel ein Kind. Es kann aber auch eine Aufgabe, ein gemeinsames Interesse oder Engagement sein. Man wird dem Menschen aber nicht gerecht, wenn Wünsche, die die Sinnfrage berühren, unbesehen mit egoistischen Regungen oder dem Willen zu einem Kind nach Maß gleichgesetzt werden.

Die ethische Debatte beginnt im Grunde immer erst in der konkreten Situation. Wer nur nach der Machbarkeit fragt oder sich für eine generelle rechtliche Zulassung ausspricht, versucht ihr ebenso auszuweichen wie derjenige, der ein vollkommenes Verbot oder eine vorbehaltlose Ausrichtung an (gottgegebenen) Prinzipien fordert. Über Möglichkeiten und Grenzen der Reproduktionsmedizin vorbehaltlos aufzuklären, ist der wesentliche Beitrag, der aus ethischer Sicht im Verhältnis von ärztlichem Personal und Hilfesuchenden erwartet werden muss. Nur im Gespräch zwischen allen an einer Handlung Beteiligten ist Sinnverständigung über das, was getan werden soll, möglich. Wenn dabei auch alternative Möglichkeiten, wie ein sinnvolles Leben selbst ohne ein leibliches Kind geführt werden kann, angesprochen werden, absichtslos und frei, sind wichtige Voraussetzungen für ein wahrhaft ethisches Ringen und Entscheiden erfüllt.

Josef N. Neumann, Dr. med., Professor für Medizingeschichte und Medizinethik an der Universität Halle-Wittenberg.

CIG 14/2011


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